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Die beiden Virus-Typen unterscheiden sich in ihrer RNA-Sequenz und in ihrer Virulenz. So ist HIV-2 dem SIV ("Affen-AIDS-Virus") der Grünen Meerkatzen genetisch ähnlicher, HIV-1 ist dem SIV der Schimpansen genetisch ähnlicher als es beide HIV-Typen untereinander sind. Mithilfe hochspezieller molekularbiologischer, statistischer und mathematischer Verfahren konnte man auf einen Übertritt eines SIV-Subtypen auf den Menschen in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, wahrscheinlich um 1930, schließen. Damit sind alle irrationalen Erklärungsversuche (HIV entwickelt im Geheimlabor von CIA oder KGB usw.) widerlegt.
Damit das HI-Virus eine menschliche Zelle befallen und zerstören kann, bedarf es bestimmter Oberflächenstrukturen (Rezeptoren) auf den Zellen. An diese Rezeptoren können Hüllproteine von HIV (gp 160, siehe Abb.) nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip binden. Bestimmte Zellen des Immunsystems weisen solche Rezeptoren auf; es sind dies die sogenannten T-Helfer-Zellen,Langerhans-Zellen der Haut und Makrophagen, aber auch bestimmte Gehirn-Zellen; sie sind die "Wirtszellen" von HIV. Unter Makrophagen versteht man die "Fresszellen" des Organismus die u.a. für die Vernichtung von Bakterien verantwortlich sind. Die T-Helfer-Zellen haben für die Koordination und die Effektivität des Immunsystems eine zentrale Bedeutung; sind sie in ihrer Anzahl erheblich reduziert, kann das Immunsystem seine Aufgaben nicht mehr erfüllen.
Retroviren haben ein Genom (genetischer Informationsträger), das aus RNA besteht. Sie besitzen eine Reverse Transkriptase, d.h. ein Enzym, welches die Virus-RNA in DNA umschreiben kann. Dieser Schritt ist notwendig, damit die HIV-Erbinformation in das Genom der menschlichen Zelle einbaut werden kann.
Definitionen
Wichtig ist die Unterscheidung von HIV und AIDS. Mit HIV wird das Virus bezeichnet, das nach einer variablen Latenzzeit (s.o.) zum Krankheits-Syndrom AIDS führen kann. Das bedeutet, dass ein HIV-infizierter Mensch völlig gesund sein kann, nämlich genau so lange, bis er an einer "AIDS-definierenden Krankheit" erstmalig erkrankt. Diese AIDS-definierenden Krankheiten sind in einem eigenen Abschnitt (s.u.) aufgeführt. Ist die Krankheit erfolgreich behandelt worden, findet dennoch keine "Rückstufung" statt. Zu beachten ist, dass diese Definitionen von Menschen gemacht sind. Kategorisierungen sind dann richtig, wenn sie für Eindeutigkeit sorgen, nicht jedoch, wenn sie Menschen schaden können. In unserer Gesellschaft ist der Begriff "AIDS" mitunter immer noch negativ behaftet. Um Diskriminierungen zu umgehen, sprechen die Behandler heute ganz allgemein von HIV-Patienten, unabhängig vom Stadium ihrer HIV-Infektion.
Stadieneinteilung
Seit 1993 ist die Stadieneinteilung präzisiert worden, indem nach einer stattgehabten HIV-Infektion drei Stadien unterschieden werden. Diese Klassifikation entstammt den Centers for Disease Control (CDC), der amerikanischen Bundesbehörde für Infektionskrankheiten und Prävention. Je nach bereits aufgetretener Erkrankung werden zur Stadieneinteilung die Großbuchstaben A, B oder C verwendet. Nach der Zahl der noch vorhandenen T-Helferzellen wird dem jeweiligen Buchstaben ein Zahlenwert zugewiesen, so dass eine Klassifizierung von A1 bis C3, also eine 3x3-Matrix entsteht. Bei mehr als 500 T-Helferzellen/µl Blut wird eine 1 hinzugefügt, bei 200-499 Zellen eine 2 und bei weniger als 200 eine 3. Auf Grund der guten Behandlungsmöglichkeiten wird von einigen Experten neuerdings der Sinn dieser Klassifizierung wieder in Frage gestellt.
A.HIV-positiv, Neuinfektion und/oder asymptomatisch
Als HIV-positiv wird jede Person bezeichnet, bei der HIV direkt oder indirekt aus dem Blut nachgewiesen wurde. Asymptomatisch bedeutet, dass keine subjektiven Beschwerden vorliegen. In dieser Situation kann sich das so genannte Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) ausbilden, das zu Lymphknotenvergrößerungen an verschiedenen Körperstellen führt. Die Lymphknoten durchmessen dann mehr als 0,5 cm (außer in der Leistenregion, hier sind sie normalerweise schon bis zu 1 cm groß!!) und sind nicht druckschmerzhaft. Unabhängig davon kommt es 1-3 Wochen nach der Infektion in 70% der Fälle zur so genannten akuten HIV-Erkrankung, die ähnlich einem grippalen Infekt verläuft und deshalb leicht mit ihm verwechselt werden kann. Es treten so allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfälle, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Fieber auf. Etwas spezieller sind Symptome wie Halsentzündung, geschwollene Lymphknoten und ein Hautausschlag, der sich hauptsächlich am oberen Körperstamm zeigt. Dabei treten bis zu 1 cm große Flecken verstreut auf, die auch etwas geschwollen sein können; sie jucken entweder leicht oder gar nicht. Dieser Hautausschlag verschwindet innerhalb von 1-2 Tagen wieder.
B.HIV-positiv, HIV-assoziierte Erkrankungen
wiederholt Fieber über 38,5 o C, das keine andere Ursache hat Durchfälle, die länger als einen Monat auftreten und keine andere Ursache haben (Diarrhö)
Pilzbefall des Mund-Rachenraumes (orale und/oder pharyngeale Candidiasis)
Pilzbefall der Vulva oder der Vagina (chronisch oder schwer therapierbar)
Gürtelrose an mehreren Stellen oder wiederholt auftretend (multisegmentaler oder rezidivierender Zoster)
Nervenerkrankungen an Armen und Beinen (periphere Neuropathien)
Gewebsveränderungen am Gebärmutterhals
weißliche, behaart wirkende Mundschleimhautveränderungen (orale Haarleukoplakie)
Infektion mit Listerien (Bakteriengattung)
Bakterielle Blutgefäßinfektion (bazilläre Angiomatose)
Beckenentzündungen z.B. mit Abszess im Eileiter bzw. Eierstock
C.AIDS
Das Syndrom AIDS (früher auch "Vollbild AIDS" genannt) ist gekennzeichnet bzw. definiert durch:
starken Gewichtsverlust (Wasting-Syndrom) erhebliche Einschränkungen der Hirnfunktion, massive intellektuelle Einbußen (HIV-Enzephalopathie) Opportunistische Infekte durch Parasiten, Viren, Bakterien, Pilze oder Protozoen mit Erkrankungen wie z.B. Tuberkulose, Toxoplasmoseinfektionen, wiederholte Salmonellen-Septikämien, wiederholte bakterielle Lungenentzündungen, Pneumocystis -carinii-Pneumonie, Pilzbefall von Speiseröhre, Luftröhre, Bronchien oder der Lunge, Herpes-Infektionen/Geschwüre in Lunge, Speiseröhre oder Magen. CMV-Infektion verschiedener Organe, besonders der Netzhaut, aber auch generalisiert.
Von Vögeln übertragene Pilzinfektion außerhalb der Lunge (extrapulmonale Kryptokokkose)
Chronische Darminfektion mit einer Einzeller-Gattung (Kryptosporidiose)
Infektion mit so genannten atypischen Mykobakterien (verwandt mit Tuberkulosebakterien)
Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine virusbedingte Entmarkungskrankheit des Gehirns
durch HIV hervorgerufene bösartige Erkrankungen wie das Kaposi-Sarkom, bösartige Lymphome,
Gebärmutterhalskrebs (Zervixcarzinom)
Ein klinisches Beispiel: Ein 36-jähriger Mann ist seit 6 Jahren HIV-positiv. Ende 1999 trat bei ihm zum ersten Mal ein Befall der Wangen- und Rachenschleimhaut mit einem Hefepilz auf. Die T-Helferzellzahl lag zu diesem Zeitpunkt bei 190/µl Blut. Ansonsten war der Mann immer gesund. Seit Sommer 2000 führt der Patient eine antiretrovirale Therapie (ART) durch; infolgedessen ist die Zahl der T-Helferzellen auf 320/µl angestiegen. Bei dem beschriebenen Patienten liegt eine HIV-Infektion im Stadium B3 nach CDC vor.
Infektionsnachweis und Inkubationszeit
Zur Entdeckung einer HIV-Infektion wird am häufigsten der Nachweis von Antikörpern, die gegen HIV gerichtet sind, geführt. Sind Antikörper vorhanden, muss HIV in den Körper eingedrungen sein, der Test wird als "positiv" bezeichnet. Will man eine an 100% heranreichende Sicherheit erreichen, muss man bis zu 3 Monate nach der möglichen Ansteckungssituation mit dem Test warten, da der Körper solange braucht, um Antikörper zu bilden. Dieser Zeitraum wird als diagnostische Lücke bezeichnet. Heutzutage ist jedoch schon nach einer Woche ein HIV-Direktnachweis mit einer aufwändigen molekularbiologischen Methode möglich. Problem ist hierbei, dass die Krankenkassen sich häufig weigern, die hohen Kosten hierfür zu übernehmen. Als Inkubationszeit (Latenzzeit) wird der Zeitraum bezeichnet, der zwischen dem Eindringen eines Krankheitserregers in einen Organismus und dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome, die von diesem Erreger hervorgerufen werden, liegt. Sie ist bei einer HIV-Infektion sehr variabel: 6 Monate bis über 15 Jahre (so genannte long-term-survivors) kann sie betragen. Die Latenzzeit hängt von vielen individuellen Faktoren ab: Funktionieren der Therapie, Lebensstil, psychische Situation, Re-Infektionen mit HIV, Begleiterkrankungen usw.
Übertragungswege und Prophylaxe
Das HI-Virus wird durch Blut und Sexualkontakte übertragen. Besonders gefährdet sind daher Menschen, die ungeschützten Geschlechtsverkehr haben; Fixer, die benutzte Spritzen tauschen ("needle-sharing"); das Infektionsrisiko für Menschen, die Bluttransfusionen oder Blutprodukte benötigen, ist mittlerweile auf Grund verschiedener Vorsichtsmaßnahmen extrem gering. Hält man folgende Verhaltensmaßregeln ein, ist die Gefahr einer Ansteckung verschwindend gering:
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Bei länger planbaren Operationen möglichst Eigenblut verwenden. Dadurch ist eine Infektion zu 100% (auch mit anderen Erregern) ausgeschlossen.
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In Entwicklungsländern möglichst jede medizinische Versorgung, die mit Blut oder dem Einsatz von Spritzen u.ä. zusammenhängt, vermeiden. Wenn möglich, sollte man die Behandlung erst zu Hause vornehmen lassen.
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Fixer sollten Einmalspritzen verwenden. Diese werden in jeder größeren Stadt kostenlos ausgegeben.
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Im Alltag sollte man es möglichst vermeiden, Rasierklingen, Zahnbürsten o.ä. mit mehreren Personen zu teilen.
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Mutter-Kind
Das Übertragungsrisiko einer Infektion von einer HIV-positiven Mutter auf das Kind lässt sich durch einen
Kaiserschnitt und die Vermeidung des Stillens reduzieren.
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In der Sexualität
Safer Sex: Praktiken, bei denen Blut, Sperma, oder Vaginalsekret auf Schleimhäute oder verletzte/erkrankte Haut gelangen kann, vermeiden. Deshalb beim Geschlechtsverkehr immer Kondome verwenden, bei oralem Verkehr kein Sperma in den Mund gelangen lassen. Vermeidung/Reduktion von Promiskuität Eine "monogame" Beziehung bietet KEINEN zuverlässigen Infektionsschutz. Aus Angst vor Beziehungsproblemen verheimlichen viele Menschen ihrem Partner einen Seitensprung. Experten sprechen hier vom "Risikofaktor Liebe".
Diagnose
Bevor es eine Therapie gegen das Virus gab, machte es für eine infizierte Person kaum einen Unterschied, ob sie von ihrer Infektion wusste oder nicht. Im Gegenteil: Das Wissen um eine Infektion führte oft zu tiefer Verzweiflung und verminderter Lebensfreude, denn Hoffnung auf Besserung gab es damals nicht. Wichtig war das Wissen jedoch für das Verhalten gegenüber anderen Menschen. Aus diesem Grund gab es in dieser Zeit erhebliche Diskussionen über das Für und Wider eines Testes.
Seitdem jedoch mit den Protease- und Reverse Transskriptasehemmern erfolgreiche Therapien zur Verfügung stehen, hat sich diese Situation geändert.
Da der Erfolg einer Therapie nicht zuletzt davon abhängt, zu welchem Zeitpunkt mit ihr begonnen wird, ist ein Test jetzt auch für den (die) Betroffene(n) von nicht unerheblicher Bedeutung und daher generell beim Verdacht auf eine Infektion zu empfehlen. Er wird kostenfrei und bei den regionalen Gesundheitsämtern anonym durchgeführt. Der Test ist als Screening-Test ausgelegt und hat eine 96%tige Sicherheit mit etwa 4% falsch positiven Ergebnissen. Ein negatives Ergebnis dagegen bedeutet mit nahezu 100%iger Sicherheit, sich nicht infiziert zu haben. Da ein positiver Test in 4%, also in vier von hundert Fällen falsch ist, wird bei einem positiven Ergebnis stets ein weiterer genauerer und teurerer Test angeschlossen. Das Ergebnis dieses zusätzlichen Tests ist dann ebenfalls nahezu 100%ig. Bei einem positiven Testergebnis sollte man sich unbedingt in fachgerechte ärztliche Betreuung begeben. Mittlerweile gibt es in jeder deutschen Großstadt so genannte HIV-Schwerpunktpraxen, die sich fast ausschließlich auf HIV und AIDS spezialisiert haben.
Neben dem geschilderten Nachweis der Antikörper gegen das HI-Virus im Blut des Infizierten lässt sich das Virus auch selbst nachweisen. Und nicht nur das, auch eine Bestimmung der Viruskonzentration ist inzwischen möglich: hierbei wird die Anzahl von Viruskopien pro Milliliter (ml) Blut gemessen. Dieser Wert wird als "Viruslast" bezeichnet. Die Viruslast ist neben der T-Helferzellzahl ein wichtiger Verlaufsparameter zur Beurteilung der Infektion. Das Verfahren hat den Nachteil, dass ab einer bestimmten Untergrenze keine Viren mehr entdeckt werden können. Dies heißt NICHT, dass keine Viren mehr da sind! Ihre Konzentration ist aber so gering, dass ein Nachweis nicht mehr gelingt. Diese Nachweisgrenze bei den modernsten heute verfügbaren Verfahren liegt bei 20 Viruskopien pro ml Blut.
Therapie
HIV und AIDS sind wissenschaftlich gesehen sehr junge Phänomene. Die Forschungszeit geht jetzt erst ins dritte Jahrzehnt. Dies führt immer wieder dazu, dass neue Erkenntnisse bald revidiert werden müssen oder Uneinigkeit zwischen verschiedenen Forschergruppen besteht. Allgemein akzeptiert ist, dass der Therapiebeginn in der Regel individuell mit dem Patienten abzuklären ist. Zur Vermeidung von Resistenzentwicklung muss von den Patienten eine große Einnahmetreue aufgebracht werden ("Adhärenz"). Damit dies gelingen kann, ist ein vertrauensvolles, offenes Verhältnis zwischen Arzt und Patient unerlässlich. Nur so können gemeinsam die Voraussetzungen geschaffen werden, die dem Patienten eine große Therapietreue ermöglichen. Denn: die beste Therapie kann nicht helfen, wenn der Patient sie nicht nimmt!
Die Formel "Hit hard and early" - also ein sehr frühzeitiger Therapiebeginn - ist überholt. Die Angst vor Resistenzentwicklung nimmt mit der zunehmenden Zahl von unterschiedlich wirkenden Medikamenten ab. Die Anzahl der täglich einzunehmenden Tabletten hat sich in den letzten Jahren erheblich reduziert.
Therapeutische Ansätze
Die genaue Kenntnis der Biologie des Virus ermöglicht die gezielte Entwicklung therapeutischer Strategien zur Hemmung der Virusvermehrung. Die Virusvermehrung führt proportional zum Untergang von infizierten Zellen und damit zu einer Schädigung des Immunsystems, in dessen Folge dann AIDS auftreten kann. Mehrere Schritte kennzeichnen die relativ komplexe HIV-Vermehrung und damit die Chance zu einer effektiven Virusbekämpfung. Jeder der folgenden Schritte bietet bestimmte Ansatzmöglichkeiten.
1.
Andocken: Wie ein Schlüssel in ein Schloss gesteckt wird, legt sich das HI-Virus mit seinen Oberflächenausläufern - Glykoproteine - an die Rezeptoren der CD4-Zellen. Das Andocken und die Vereinigung (Fusion) der Virushülle mit der Zellmembran ist Voraussetzung für die Infektion der Zelle. Infolge dessen kann es eine therapeutische Option sein, die Fusion zu unterbinden. Zurzeit laufen erfolgversprechende klinische Studien mit so genannten Fusionshemmern. Diese Substanzen tragen die Bezeichnungen T20 und T1249. Sie eignen sich besonders für Patienten, deren Viren auf
Grund vielfacher Vorbehandlung multiresistent geworden sind, weil sie einen völlig neuen Wirkungsmechanismus aufweisen.
2.
Eindringen: Nach dem Eindringen in die Wirtszelle verliert das Virus seine Hülle; die die Erbinformation enthaltende kernähnliche Struktur löst sich auf; die HIV-Erbinformation wird dadurch in die Zelle freigesetzt. Dieser Vorgang wird uncoating (Entmantelung) genannt.
3.
Umschreiben: Das Umschreiben der viralen RNA in DNA geschieht mithilfe der bereits erwähnten Reversen Transkriptase (RT). Die am längsten verfügbaren Substanzen hemmen diesen Vorgang (Reverse Transkription). Dies geschieht dadurch, dass in die neu entstehende DNA, die aus Nukleosiden aufgebaut wird, sogenannte Nukleosidanaloga eingefügt werden (NRTI). Diese sind den natürlichen Nukleosiden ähnlich, führen aber zu einer Hemmung des Enzyms Reverse Transkriptase: die HIV-Erbinformation kann nicht weiter umgeschrieben werden. Dieses Verfahren ist elegant, da der Mensch keine Reverse Transkriptase hat, die Transkription beim Menschen also
nicht beeinflusst wird. Die häufigsten verwendeten Nukleosidanaloga sind AZT (Azidothymidin, Retrovir®), ddC
(Dideoxycytidin, Hivid®), ddI (Dideoxyinosin, Videx®), d4T (Stavudin, Zerit®), ABC (Abacavir, Ziagen®) und 3TC
(Lamivudin, Epivir®). Eine Weiterentwicklung stellen RT-Hemmer dar, die über einen anderen Wirkungsmechanismus
verfügen (NNRTI). Die eingesetzten Substanzen sind: Nevirapin (Viramune®), Efavirenz (Sustiva®) und Delavirdin
(Rescriptor®, in EU nicht zugelassen, aber über int. Apotheke erhältlich). Die relativ neue Substanz Tenofovir
(Viread®) ist ein Nukleotidanalogon.
4.
Integration: Die durch die Reverse Transkription entstandene virale DNA wird mittel eines weiteren viruseigenen Enzyms (Integrase) in die Wirtszell-DNA eingebaut. Dann kann HIV an den zelleigenen Schritten der Proteinbiosynthese teilnehmen und wird gleichsam mithilfe der menschlichen Zelle vermehrt. In der Vergangenheit hat es wenig erfolgreiche Versuche gegeben, Substanzen zur Hemmung der Integrase zu entwickeln. Zurzeit befindet sich eine Substanz am Anfang der Erprobung.
5.
Transkription und Translation: Neue Virusbestandteile werden durch die zelleigene Proteinbiosynthese gebildet. Hier kann keine therapeutische Intervention erfolgen. Die Protein- biosynthese ist lebensnotwendig für den Menschen.
6.
Assembling und Budding: Darunter versteht man das Zusammenbauen der einzelnen Proteine zum kompletten Virus und das nachfolgende Ausschleusen der Viruspartikel aus der Wirtszelle. Protease-Inhibitoren: Sie wirken über eine Hemmung der HIV-Protease, deren Aufgabe es ist, die Polyproteine, die während der Vermehrung durch das Ablesen der Erbinformation des Virus (Virusgenoms) entstehen, in die funktionsfähigen Endprodukte aufzutrennen. Dieser Vorgang läuft vermutlich während oder kurz nach dem Ausknospen des Virus (Freisetzungsphase des Virus) ab. Anders als Reverse-Transkriptase-Hemmer unterdrücken Protease-Inhibitoren daher den viralen Reifungsprozess in bereits infizierten Zellen. Unter Proteasehemmern können nur unreife, nicht infektiöse Viruspartikel produziert werden. Folgende Substanzen sind Proteaseinhibitoren: Saquinavir (Invirase®, Fortovase®), Indinavir (Crixivan®), Ritonavir (Norvir®), Nelfinavir (Viracept®), Amprenavir (Agenerase®) und Lopinavir (Kaletra®).
Behandlung des Virusinfekts
Die Behandlung der HIV-Infektion hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert.
Meilensteine in der Medizin sind manchmal mit wichtigen Konferenzen verbunden, auf denen der neueste Wissensstand vorgetragen und von Fachleuten diskutiert wird. Die Konferenzen 1989 in Montreal und 1996 in Vancouver waren solche Meilensteine. Seit 1989 ist AIDS als eine nach wie vor unheilbare, aber immerhin doch behandelbare Erkrankung anzusehen. Das Jahr 1996 war durch deutliche Verbesserungen der Behandelbarkeit durch eine Vielzahl neu zur Verfügung stehender antiretroval wirksamer Substanzen gekennzeichnet; die anfangs gehegten Hoffnungen auf eine vollständige Entfernung des Virus aus dem Körper haben sich jedoch nicht erfüllt. Seit Veröffentlichung zweier wichtiger Studien - Delta und ACTG-175 - steht fest, dass die antiretrovirale Therapie grundsätzlich eine Kombinationsbehandlung sein sollte. Diese Kombination besteht mindestens aus 3 verschiedenen Medikamenten; in der Regel aus 2 nukleosidartigen (s.o.) RT-Hemmern, die - je nach Immunlage - entweder mit einem Proteasehemmer oder einem nicht-nukleosidartigen (s.u.) RT-Hemmer kombiniert werden. Kann der Patient maximal 2 Tabletten pro Tag einnehmen, oder ist der Immunstatus nicht extrem schlecht, kommt auch eine Dreierkombination, die "nur" aus NRTI besteht, in Frage ("triple-nuc"). Sind bereits zahlreiche Resistenzen aufgetreten, wird die Behandlung mit bis zu 6 verschiedenen Substanzen fortgeführt (Salvage-Therapie).
Probleme der Therapie: Resistenzentwicklung des Virus
Da HIV entwicklungsgeschichtlich sehr jung ist und damit erst wenige Anpassungsschritte an seine Umwelt vorgenommen hat, "verhält" es sich "fehlerhaft". Das Wesen jeder Vermehrung oder Fortpflanzung ist die Vervielfältigung genetischer Information. Dies geschieht -wie oben beschrieben - bei HIV in einem ersten Schritt mit der Reversen Transkription. Das diesen Schritt ausführende Enzym begeht bei jedem Gen-Vervielfältigungsvorgang eine Reihe von Fehlern. Anders als der hochentwickelte Mensch kennt HIV keine wirksamen Reparaturmechanismen. Diese Fehler auf genetischer Ebene führen zu minimalen Veränderungen bei den neu produzierten Eiweißen der Virusnachkommen: HIV ist mutiert. Da die antiretroviralen Medikamente hochspezifisch wirken, können schon kleine Veränderungen des HIV zu einer Wirkungsverminderung oder einem Wirkungsverlust der Medikamente führen (Resistenzentwicklung). Dies führt mit der Zeit dazu, dass die mutierten Varianten den Ursprungstyp (Wildtyp) dominieren, weil sie dem "Druck" der Medikamente nicht mehr ausgesetzt sind; die Medikamentenwirkung verschlechtert sich weiter. Schlimmstenfalls werden auf diese Weise Viren aussortiert (selektiert), die gleichzeitig gegen viele verschiedene Wirkstoffe Resistenzmutationen entwickelt haben: sie sind multiresistent geworden.
Ist ein Patient in eine solche Situation geraten, ist es für die behandelnden Ärzte äußerst schwer, eine noch wirksame Therapie anzubieten. Diese Therapie muss dann aus sehr vielen verschiedenen Substanzen bestehen, damit ein Mindestmaß an Wirkung erzielt werden kann. Das bedeutet für den Patienten, dass er täglich eine derartig große Anzahl von Tabletten nehmen muss, wie wir es noch aus den Anfängen der HIV-Therapie kennen. Wie kann man der Gefahr der Resistenzentwicklung begegnen? Medikamentenstudien haben schon vor Jahren eindeutig bewiesen, dass nur durch Eingriffe in die HIV-Vermehrung von verschiedenen Seiten - d.h. durch Einsatz von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkungsweisen - die Mutationshäufigkeit deutlich vermindert ist. Damit war die Drei- oder Mehrfachkombinationstherapie entstanden, die heute "state of the ART" ist. Hiermit eng verknüpft ist folgende Faustregel: Je deutlicher es gelingt, die Virusmenge zu unterdrücken, desto geringer ist das Entwicklungspotential für Resistenzen. Dieses kann aber nur gelingen, wenn die Patienten eine hohe Einnahmetreue (Adhärenz) aufzubringen im Stande sind. Studien haben gezeigt, dass schon eine um mehr als 5% verminderte Einnahmetreue die Wirksamkeit der Therapie beeinflussen kann und schneller Mutationen entstehen können (eine Adhärenz von 95% bedeutet: von 100 ärztlich verordneten Tabletten nimmt der Patient 95 tatsächlich ein). Diese Situation fordert von den Patienten eine extreme Disziplin, die nur mit einer hohen Motivation zur Therapie und einer gewissen psychischen Stabilität aufzubringen ist. Beispiel: Bluthochdruckpatienten erreichen eine Adhärenz von 60%!
Wichtig ist auch in diesem Punkt ein großes Vertrauensverhältnis von Patient zu Arzt: wenn der Patient beispielsweise Nebenwirkungen befürchtet, so sollte er dies mit dem Arzt offen besprechen und nicht etwa "heimlich" die Tablettenzahl reduzieren oder das Präparat ganz absetzen. Der Arzt kann durch Aufklärung die Ängste nehmen oder gemeinsam mit dem Patienten auf ein anderes in Frage kommendes Medikament wechseln.
Medikamente
Die heute gebräuchlichen Substanzen lassen sich in verschiedene Klassen unterteilen, die sich in Wirkweise und chemischer Struktur unterscheiden.
Nukleosidartige Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Als erste Substanzgruppe wurden die nukleosidartigen Reverse-Transkriptase-Hemmer entwickelt. Dies sind Substanzen, die aufgrund ihres chemischen Aufbaus als Nukleosidanaloga bezeichnet werden. Sie hemmen die für die Virusvermehrung notwendige Reverse-Transkriptase.
Der älteste auch heute noch häufig verwendete Stoff ist das Zidovudin (AZT). Weiterhin gehören in diese Klasse Didanosin (ddl), Zalcitabin (ddC), Stavudin (d4T), Abacavir (ABC) sowie Lamivudin (3TC). Die Substanzen AZT und 3TC sind in einer Tablette erhältlich (Combivir®) - seit einiger Zeit auch AZT, 3TC und Abacavir (Trizivir®) - was bei Kombination dieser Substanzen zu einer Verringerung der Tablettenzahl führt. Die Nebenwirkungen sind substanzabhängig; häufiger sind Kopfschmerzen, Blutarmut und Schädigung peripherer Nerven. Selten können schwere Entzündungen der Bauchspeicheldrüse auftreten, die jedoch auch von HIV selbst verursacht werden können.
Nukleotidartige Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Einziger bisheriger Vertreter ist Tenofovir. Der Unterschied zu den nukleosidartigen RT-Hemmern besteht lediglich darin, dass er neben der organischen Base einen Zucker- und einen Phosphatrest aufweist. Dadurch muss Tenofovir nicht so viele verschiedene Stoffwechselschritte durchlaufen wie die älteren Substanzen. Die Substanz ist relativ neu entwickelt, deshalb liegen noch keine verlässlichen Langzeitdaten vor. Die Nebenwirkungen sollen sich hauptsächlich auf den Magen-Darm-Trakt beziehen, also in Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bestehen. Die Substanz wird über die Nieren ausgeschieden - anders als viele andere HIV-Medikamente (Abbauort: Leber) - so dass Wechselwirkungen, die sonst häufiger auftreten, selten sein dürften. Studien haben gezeigt, dass Tenofovir bei Patienten, die trotz vorbestehender Therapie eine hohe Viruslast haben, gut wirksam ist. Ein weiterer erheblicher Vorteil ist, dass es lediglich einmal pro Tag eingenommen werden muss. Tenofovir wurde im Oktober 2001 von der US-amerikanischen Behörde für Medikamentensicherheit FDA zugelassen. Die dem Tenofovir verwandte Substanz Adefovir war demgegenüber nicht zugelassen worden, da sie zu starke Nebenwirkungen an den Nieren verursacht hatte.
Nicht-nukleosidartige Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRT)
Diese Substanzen hemmen ebenfalls die Reverse Transkriptase. Sie sind jedoch keine veränderten "natürlichen" Stoffe, sondern sind am "Reißbrett", also am Computer entwickelt worden. Vorteilhaft ist die andere Wirkungsweise bei gleichem Wirkziel. Dies führt zu einem anderen Resistenzmuster dieser Substanzen. Sie können also auch dann noch wirken, wenn NRTI-spezifische Mutationen bereits aufgetreten sind. Nachteilig ist, dass die Substanzen dieser Gruppe nicht gegeneinander austauschbar sind; hat HIV eine bestimmte Mutation unter Therapie mit Medikamenten dieser Gruppe entwickelt, wirken auch die anderen Substanzen dieser Gruppe nicht mehr ("Kreuzresistenzen"). Die eingesetzten Substanzen sind: Nevirapin, Efavirenz und Delavirdin (in EU nicht zugelassen, aber über int. Apotheke erhältlich). Häufiger sind Hautausschläge. Bei Nevirapin muss die Leberfunktion überwacht werden. Bei Efavirenz können psychische Veränderungen und Albträume auftreten, die jedoch nicht von allen Patienten als unangenehm empfunden werden.
Protease-Inhibitoren (Pl):
Das Enzym Protease, neben der Reversen Transkriptase und der Integrase für die Virusvermehrung unentbehrlich, wird durch die Substanzklasse der Protease-Inhibitoren gehemmt. Zur Verfügung stehen zur Zeit Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir, Lopinavir sowie Saquinavir. In einigen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Kombinationen, die Protease-Inhibitoren enthalten, am effektivsten die Viruslast senken. Deshalb enthält eine Kombinationstherapie für Patienten mit extrem wenigen T-Helferzellen in der Regel 1 bis 2 Protease-Inhibitoren. Typische Nebenwirkungen betreffen den Magen-Darm-Trakt, besonders Übelkeit und Durchfälle mit breiigen Stühlen sind häufig. Auch Hautausschläge können auftreten. Ausblick: die chemisch neue Substanz Tripanavir zeigt vielversprechende Eigenschaften; die allerdings noch weiterer Untersuchungen bedürfen.
Therapie anderer Erkrankungen
Die infolge einer HIV-Infektion auftretenden Erkrankungen müssen entsprechend den auch sonst üblichen Möglichkeiten therapiert werden - also ein Pilzbefall mit Pilzmitteln, eine Tuberkulose mit Tb-Medikamenten usw.
Impfung
Zur Zeit gibt es keine anerkannte Impfung gegen das HI-Virus. 1997 haben sich einige hundert Amerikaner zur Erprobung eines Impfstoffes zur Verfügung gestellt. Der Impfstoff besteht aus einem abgeschwächten, aber lebenden HI-Virus. Die Impfung war umstritten, da eine Impfung, selbst mit einem abgeschwächten HI-Virus, ein Risiko für die Geimpften birgt.
Eine der Schwierigkeiten bei der Entwicklung einer Impfung ist die Tatsache, dass ein Impfstoff außer an Menschen nur anSchimpansen getestet werden kann. Andere Tiere weisen nicht die passenden Rezeptoren auf der Zelloberfläche auf, so dass bei ihnen keine HIV-Infektion erfolgen kann. Eine weitere Schwierigkeit ist die extreme Wandlungsfähigkeit aufgrund der zahlreichen Mutationen des Virus. Es gibt inzwischen Dutzende von Untertypen, für die man im Prinzip jeweils eigene Impfstoffe braucht.
Prognose und Therapieerfolge
Die Prognose der HIV-Infektion und des AIDS ist in den letzten Jahren durch die Einführung immer neuer Medikamente mit verschiedenen Wirkmechanismen erheblich verbessert worden; die Sterblichkeit hat im Vergleich zu früher deutlich abgenommen. HIV-Infektion und AIDS sind im Begriff, eine chronische Erkrankung zu werden. Sie sind es jedoch noch nicht, vor übertriebenen Hoffnungen oder gar vor Entwarnung muss deshalb nachdrücklich gewarnt werden: auch heutzutage
führt eine HIV-Infektion zu AIDS und AIDS zum Tode!
Umgang mit erwachsenen HIV-Infizierten
Aus der Tatsache, dass eine Infektion nur über Blut, Sperma und Vaginalsekret und nicht z. B. über Tröpfchen erfolgt, ergeben sich bereits die meisten Verhaltensweisen im Umgang mit einem infizierten Menschen:
Jeder alltägliche soziale Kontakt im Beruf und Privatleben mit Händereichen, Umarmen usw. ist völlig unbedenklich. Auch das gemeinsame Benutzen von Besteck, Geschirr, Gläsern, Toiletten, Handtüchern u. ä. ist unbedenklich. Es gibt keinerlei Hinweise auf ein erhöhtes Infektionsrisiko für Menschen, die mit einer infizierten Person im selben Haushalt leben. Dabei sollten natürlich gewisse Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden und z. b. keine gemeinsame Zahnbürste benutzt werden, da hier über kleinere Verletzungen beim Zähneputzen ein Restrisiko vorhanden sein kann.
Risikoreich sind dagegen intime Beziehungen - gleichgültig ob hetero- oder homosexuelle. Die deutschen AIDS-Hilfen haben in den vergangenen Jahren wertvolle Aufklärungsarbeit geleistet, u.a. dadurch, dass sie eine eindeutige, unverklemmte Sprache benutzt haben, die jeder verstehen kann. Grundlage eines effektiven Schutzes vor einer HIV-Infektion ist die konsequente Anwendung von safer sex. Aufforderungen wie "lebe enthaltsam" oder "sei immer treu" gehen an unserer Lebenswirklichkeit vorbei, da sie nicht der menschlichen Biologie entsprechen. Sie schaden deshalb
mehr, als sie nützen; denn: was verboten ist, macht man heimlich!
Safer Sex
Es ist ein Vorurteil, dass safer sex keinen Spaß macht! Mit safer sex kann man lustvoll seine Sexualität leben und hat gleichzeitig große Chancen, nach einem langen und erfüllten Leben eines natürlichen Todes zu sterben. Sicherlich braucht man eine gewisse Einübungszeit, aber die hat ja jeder und keiner muss sich schämen, wenn es nicht gleich auf Anhieb klappt. Die Grundregel von safer sex ist ganz einfach: keine der infektiösen Flüssigkeiten Blut, Sperma oder Vaginalsekret darf auf Schleimhäute oder verletzte/erkrankte Haut gelangen. Beim Anal- oder Vaginalverkehr müssen also Kondome benutzt werden. Sowohl für den aktiven als auch für den passiven Partner besteht hier ohne Kondom ein großes Infektionsrisiko, da immer kleine Verletzungen entstehen. Beim Lecken oder Blasen ist wichtig, dass kein Sperma oder Vaginalsekret auf die Mundschleimhaut, Zunge oder Lippen gelangt. Küssen ist ungefährlich, da es sich bei HIV nicht um eine Tröpfcheninfektion handelt (anders als Hepatitis B); allerdings dürfen hierbei keine blutenden Wunden vorhanden sein oder entstehen.
Unter Beachtung dieser Vorsichtsmaßnahmen ist ein Zusammenleben unbedenklich. Es gibt viele Beispiele von Paaren, die seit Jahren zusammenleben, bei denen ein Partner HIV-positiv ist und der andere Partner nicht infiziert wurde.
Jede Ausgrenzung von HIV-Infizierten ist daher nicht nur dumm und unmenschlich, sondern entbehrt darüber hinaus jeder wissenschaftlich-rationalen Grundlage.
Umgang mit HIV-infizierten Kindern
Kleine Kinder pflegen normalerweise miteinander zu raufen, sich zu kratzen, zu schlagen oder zu beißen. Das ist ein Teil ihrer Entwicklung und kaum mit Argumenten zu unterbinden. Trotzdem ist ein infiziertes Kind in diesem Alter für andere Kinder keine Gefahr. Weltweit hat es durch "raufende" Kinder keinen dokumentierten Fall einer Übertragung gegeben. Eine Meldung der Infektion an die Erzieher zum Schutz der anderen Kinder ist nicht vorgeschrieben und auch nicht notwendig. Zum Schutz des infizierten Kindes ist eine Information der Erzieher über die HIV Infektion eventuell sinnvoll, um z.B. bei einem Masernfall im Kindergarten das Kind zu Hause zu lassen. Eine offene Wunde sollte sowieso, auch wegen anderer Viruserkrankungen, immer von Erziehern mit der gebotenen Vorsicht behandelt werden.
Schwangerschaft und AIDS
Allgemeines
Von den rund 40.000 HIV-Infizierten in Deutschland befinden sich rund 75% im fortpflanzungsfähigen Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Noch vor einigen Jahren wurde bei einer HIV-infizierten Schwangeren aus medizinischer Sicht zur Unterbrechung der Schwangerschaft geraten. Das Risiko einer Ansteckung für das Kind war unkalkulierbar hoch (bis 30%). Inzwischen
kann mit wirksamen Maßnahmen (Transmissionsprophylaxe mit ART während der Schwangerschaft, primärer Kaiserschnitt am wehenfreien Uterus sowie vorübergehende antiretrovirale Medikation der Kinder nach dem Kaiserschnitt) die HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind auf unter 2% gesenkt werden. Außerdem haben sich durch die zunehmende Lebenserwartung der HIV-Infizierten ehemals verloren geglaubte Lebensperspektiven, wie beispielsweise die Zeugung eines Kindes, wieder eröffnet. Mit der virusfreien Aufbereitung des männlichen Samens und den Methoden der künstlichen Befruchtung droht inzwischen auch keine Ansteckung des HIV-negativen Partners während der Zeugung.
Medizinisches
Die Einleitung einer Schwangerschaft bei Paaren mit unterschiedlichem HIV-Status - d.h., es ist nur ein Partner infiziert - ist mit speziellen medizinischen Maßnahmen verbunden, die dem Infektionsschutz des nicht infizierten Partners und der Vermeidung einer HIV-Übertragung auf das Kind dienen. Inzwischen gibt es mehrere Zentren in Deutschland, die sich auf dieses besondere Gebiet der Reproduktionsmedizin spezialisiert haben. Je nach Infektionskonstellation sind folgende Maßnahmen üblich:
Mann HIV positiv, Frau HIV negativ
Das HI-Virus ist besonders hoch konzentriert in der Samenflüssigkeit vorhanden und haftet an abgestorbenen Samenzellen an; befruchtungsfähige Spermien kommen als Virusträger aber nicht in Betracht. Deshalb ist das Ziel, diese von den übrigen Spermabestandteilen abzutrennen; hierzu wird die Samenflüssigkeit ultrazentrifugiert. Es folgen zwei Waschschritte, die Probe wird speziell aufbereitet, so dass die befruchtungsfähigen Spermien sich an der oberen Grenzschicht ablagern. Von dort werden sie gewonnen. Mit ultrasensitiven Methoden wird dann überprüft, ob kein Virus an den Samenzellen haftet. Bis das Testergebnis vorliegt, werden die Spermien tiefgefroren. Mit den so aufbereiteten Samenzellen wird die weibliche Eizelle im Reagenzglas (in-vitro-Fertilisation) oder endoskopisch in der Gebärmutter (intrauterine Insemination) befruchtet. Diese Methode wurde erstmals von dem Italiener Augusto Semprini 1989 angewendet und seither weiter verbessert.
Frau HIV positiv, Mann HIV negativ
Bei dieser Konstellation müssen zwei Ziele verfolgt werden: der Mann und das zu gebärende Kind sollen vor einer HIV-Infektion geschützt werden. Die HIV-Übertragungswahrscheinlichkeit von der Mutter auf das Kind hängt von mehreren individuellen Faktoren ab: Viruslast der Mutter, bestehende Resistenzen gegen AZT oder Nevirapin, Begleiterkrankungen der Mutter, bestehende gynäkologische Erkrankungen. Von diesen Faktoren hängt ab, ob dem Paar zur Realisierung des Kinderwunsches oder zum Aufschub geraten, oder, ob gänzlich abgeraten werden sollte. Zum Schutz des Mannes wird der Befruchtungsvorgang ohne direkten Schleimhautkontakt durchgeführt: Samenflüssigkeit wird zum Zeitpunkt des Eisprunges aus dem umgedrehten Kondom in die Scheide entleert oder in eine Potiokappe oder Spritze gefüllt und in die Scheide appliziert.
Fazit
Die Verfahren der assistierten Reproduktion werden zurzeit juristisch kontrovers diskutiert: bei HIV-Infizierten Frauen ist das Infektionsrisiko der un- oder neugeborenen Kindes insbesondere bei Einhaltung aller genannten Maßnahmen gering; es ist aber durchaus von einer Größenordnung, die mehr als nur "theoretisch" ist. Insbesondere ist unklar, ob sich aus dem verbleibenden Infektionsrisiko Regressansprüche eines infizierten Kindes ergeben könnten. Es ist bei diesen Verfahren bisher kein HIV-negativer Partner, und damit auch kein auf diese Weise gezeugtes Kind infiziert worden.
Die hier gemachten Angaben dienen lediglich der allgemeinen Information medizinischer Laien; keinesfalls ersetzen sie eine individuelle Beratung beim Frauenarzt oder Internisten. Sie sind auch nicht als Anleitung für die Herbeiführung einer Schwangerschaft zwischen HIV-diskordanten Partner zu verstehen. Das persönliche ärztliche Gespräch ist durch nichts zu ersetzen. Ein Kinderwunsch ist von vielen Emotionen bestimmt. Insbesondere deshalb ist zu beachten, dass unbearbeitete Enttäuschungen oder Frustrationen über mögliche Misserfolge nicht dazu führen, dass Paare auf ungeschützten Geschlechtsverkehr ausweichen, sondern sich frühzeitig in psychosoziale Betreuung begeben.
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